ご相談の症状はいつ頃から始まりましたか? 　年　月　頃から 　現在かかっている治療と服用している薬をお教え下さい。 　ご相談の症状で現在通院されていますか? 　はい　いいえ　　備考 　今までに患った大きな病気をお教え下さい。 1 あなたの体温の平均値は、36℃〜36.9℃（脇で測った数値）の中にあてはまりますか？ 2 血圧は、標準値の140〜90mmHgの中にあてはまりますか？ 　はい　いいえ　　　いいえと答えた方度 　はい いいえ　いいえと答えた方 上mmHg 下mmHg 3 疲れやすいと感じますか？ 4 むくみはありますか? 　はい　いいえ　　　 　顔　　手　　足　　 5 首筋のこりは感じますか？ 6 肩のこりは感じますか？ 　はい　いいえ　　　 　はい　いいえ　　　 7 肩甲骨周囲のこりは感じますか？ 　はい　いいえ　　　 　 8 頭痛はありますか？ 　　はい　いいえ　　 左記で「はい」と答えられた方...その痛みは下記のどれに近いですか? 眉間のつきさすような痛み　　　　　　 こめかみの締め付けられるような痛み　　　　　　後頭部の痛み 表面のピリピリするような痛み　　　　脳の中心のあたりが痛む 9 目の疲れを感じますか？ 10 身体が疲れた時イライラする方ですか？おちこむ方ですか？ 　はい　いいえ　　　 　イライラ　おちこむ　　　 11 冷えていると感じますか？ 　手　　足　　手足　　　 12 生理痛はありますか？ 　　はい　いいえ　　 左記で「はい」と答えられた方...その痛みは下記のどれに近いですか? チクチク　　　　　　 ズキンズキン　　　　　　重くにぶい痛み　　　　はがされるようなしくしくした痛み 13 生理不順ですか？ 14 この３ヵ月以内で病院、検査等で貧血と言われた事がありますか？ 　はい　いいえ　　　 　はい　いいえ　　　 15　胃腸が弱いと感じますか？ 16　排便状態は下記にあてはまりますか？ 　はい　いいえ　　　 　便秘　下痢　便秘と下痢をくり返す　　 17 一日の水分摂取量は右記のどれですか？ 18 アレルギーと言われたことがありますか？ 　500ml未満 500ml以上1L未満 １L以上1500ml未満 1500ml以上 　はい　いいえ　　　 19 食欲はどれにあてはまりますか？ 20 食の好みは右記のどれにあてはまりますか？ 　少食　ふつう　多い　　　 　肉中心　野菜中心　まんべんなく　　 21 コーヒーは飲みますか？ 　　はい　いいえ　　 左記で「はい」と答えられた方...下記にもお答え下さい。 1〜2杯/日　　3杯以上/日　　　　　　　それは午前ですか、午後ですか？　午前　　午後 22 人口甘味料の入った飲み物を飲んだり、料理に使いますか？ 23、アルコールは、飲みますか？ 　はい　いいえ　　　 　よく飲む　たまに飲む　飲まない　　 24 タバコは吸いますか？ 25　寝つきはいい方ですか？ 　はい　いいえ　　　「はい」と答えた方...本/日 　良い　悪い　 26 就寝後、夜中に目が覚めますか？ 27 仕事は、下記のどれにあてはまりますか？ 　はい　いいえ　　　 　主に立ち仕事　主に座り仕事　　　 28 パソコン、携帯等を１時間以上使しますか？ 29 仕事は接客業、内勤、外勤、営業のどれにあてはまりますか？ 　はい　いいえ　　　 　接客業　 内勤 　外勤 　営業　 どれにもあてはまらない　　　　 30 何か運動はされていますか？ 31 運動状況をお教え下さい。 　運動は週回　約時間　散歩 約分 お名前 ふりがな ご住所 TEL 携　　帯 E-MAIL お誕生日 年　月　日 生まれ 属　　性 学生　会社員　主婦　その他 結　　婚 既婚　未婚 私どもでは、お客様より頂いた個人情報は、下記の場合を除いては第三者に個人情報を開示・提供することは一切いたしません。 1) 法令に基づく場合、及び国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合 2) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合